Kas arstiabi on kvaliteetne? Oleneb sellest, kelle pilguga vaadata!

Üha enam räägitakse tervishoius kvaliteedist. Mida nimelt selle all mõeldakse, jääb tihti siiski arusaamatuks. Patsiendid ja meedikud peavad silmas eri asju, kui hindavad arstiabi või raviasutuse kvaliteeti.

Patsient lähtub üldjuhul isiklikust kogemusest – kui kiiresti pääses ta arsti vastuvõtule ja kui viisakas ning vastutulelik oli personal. Tähelepanu pööratakse ka ruumide puhtusele, parkimisvõimalustele. Siin on kõik üsna lihtne. Vastas ootustele – järelikult on hea kvaliteet, ei vastanud ootustele – järelikult pole kvaliteeti ollagi. Paranenud inimene usub, et sai head arstiabi, mõtlemata, et oleks võib-olla paranenud arsti juures käimatagi. Kel jääb tervis kehvaks või läheb veel halvemaks, kirub rumalat arsti ja lolli süsteemi, mõistmata, et see oli võib olla parim, mida sai tema tervislikku seisundit arvestades teha.

Meedikute ja tervishoiukorraldajate maailmas on arstiabi kvaliteedi hindamine keerulisem. Et arsti töö on “tellija materjalist”, siis ei saa tervishoius “garantiikirju teenuse kvaliteedi kohta” jagada. Ravikvaliteedi hindamisel kasutavad spetsialistid eri meetodeid ja kriteeriume, mille suhtes kokkuleppele jõudmine on läbirääkimiste kõrgpilotaaÏ. Tervishoiu erialaringkondades räägitakse:

•• struktuuri kvaliteedist, mis hõlmab näiteks kasutatavat aparatuuri, personali pädevust, eri seadusandlikke akte, mis teenuse osutamist reguleerivad;

•• kvaliteetsest raviprotsessist, kus valitud raviviis peaks andma soovitud tulemuse ja vigade tekkimine peaks olema välistatud;

•• ravitulemuse kvaliteedist  ehk ravi mõjust patsiendi edaspidisele elule.

Kõigi nende dimensioonide hindamiseks on püütud sõnastada kriteeriume ja indikaatoreid. Näiteks kirurgi pädevust näitab läbitud koolitustundide ja sooritatud lõikuste arv. Ravi-protsessile hinnangu andmiseks võrreldakse osutatud raviteenust kehtivate standardite, sh tunnustatud ravijuhenditega, mis omakorda on koostatud teaduslikult tõendatud faktidele tuginedes. Ravitulemust hinnates ütleb arst oma seisukoha, kas konkreetse patsiendi ravimisel on tehtud kõik, mis olemasolevates tingimustes võimalik (kuid tema järeldus ei pruugi kattuda patsiendi või tema lähedaste omaga).

Teoreetiliselt on selline arstiabi kvaliteedi hindamine üsna lihtne ja loogiline, kuid kas ka praktikas? Kas viis aastat vana aparaadi kasutamine tähendab, et teenus on ebakvaliteetne? Või arst, kes pole viimasel paaril aastal käinud täiendusõppel, on ebapädev?

Kirjanduse andmetel (BMJ, 2007) on vaid ligikaudu 35% tervishoiuteenustest efektiivsed (neist 13%-l on efektiivsus teaduslikult tõestatud), s.t annavad soovitud tulemuse. 48%-l juhtudest pole kindlalt teada, kuidas need mõjuvad. Rääkides ravitulemusest, jäävad arst ja patsient ilmselt lõpuni eriarvamusele olukorras, kus gangreeni leviku peatamiseks  amputeeritakse patsiendi labajalg. (Vt joonis)

Haigekassa on keerulise ülesande ees. Sõlmides tervishoiuteenuste osutajatega lepinguid, on haigekassal kohustus valida kvaliteetseimad partnerid, kes tagavad odavaima hinnaga kvaliteetseima ravi parimates tingimustes. Seega arvestada tuleb nii patsiendi kui ka meediku kriteeriume tervishoiuteenuse kvaliteedile. Nagu eespool kirjutatud, pole tervishoius olemas lihtsat joonlauda ja must-valget hea-halb-skaalat. Tervishoius on kvaliteedi hindamine äärmiselt keeruline ja tundlik teema. Ainus võimalus on teha seda teaduslikest põhimõtetest lähtudes ja emotsioonivabalt ning koostöös kõigi pooltega.

Toetada kvaliteedi parendamist

Haigekassa on aastate jooksul lähtunud printsiibist toetada tervishoiuteenuse osutajate kvaliteedi parendamist. Haigekassa tellitud kliinilised auditid ehk ekspertide välishindamised aitavad raviasutuse juhtidel ja tegevarstidel paremini näha oma töö kitsaskohti ja kordusauditite puhul edusamme. Rahastades ravijuhendite koostamist, püüab haigekassa innustada erialaühendusi ühtlustama teatud kindlate haiguste raviprotsessi või protseduuri korraldamist, et vähendada varieeruvust, mis on üks probleeme maailma arstiabis.

Patsientide arvamus arstiabi kvaliteedi kohta selgub rahuloluuuringute kaudu, mille tulemused on rahvusvaheliste andmetega võrreldes head. Võrdlus ongi kvaliteedi hindamisel väga tähtsal kohal, kuid enne tuleb kokku leppida, mida ja millega võrrelda. Teadmine, et õun ja porgand kasvavad aias, kuid on eri kujuga, ei anna meile kuigi palju infot nende edasise arendamise kohta, kui just ei taheta porgandikujulist õuna või puu otsas kasvavat porgandit. Seetõttu on ka konsensus võrreldavate näitajate kohta äärmiselt oluline. Eesti teeb tihedat koos-tööd teiste riikidega selliste näitajate leidmiseks ja võrdlemiseks.

Arstiabi kvaliteet – see puudutab meid igaüht ja kõiki korraga. Vananev ja paraku järjest enam arstiabi vajav elanikkond, uued tehnoloogiad ja ressursside piiratus – see on surve keskendumiseks kvaliteedile. Praegu seisab haigekassa ees küsimus: kuidas paigutada raha nii, et toetada just nimelt kvaliteetse arstiabi arengut?

USA-s ja Suurbritannias arendatakse tervishoiukvaliteedi parendamise meetodit, mida nimetatakse koondnimetusega P4P – paying for perfomance ehk eesti keeles “tulemuspõhine tasu”.

P4P rakendamise lõppees-märgiks on ühtlaselt hea ravikvaliteedi tagamine  ning kinnituse saamine, et ravimine muutis patsiendi tervist paremaks. Sellekohase informatsiooni saamiseks kasutatakse muu hulgas ka patsiendi tagasisidet. 

Ühendkuningriigis alustatakse riiklikul tasemel patsiendi tagasiside ankeetide juurutamist. Enne ravi alustamist täidab patsient küsimustiku, mille alusel ta ise hindab oma tervislikku seisundit ja toimetulekut. Pärast ravi lõppemist mingi kindla aja pärast hindab ta küsimustiku alusel oma  tervislikku seisundit uuesti. Siis on võimalik teada saada, kas ja kui palju paranes inimese tervis ja kas paranes tema elukvaliteet ravi tulemusel.

Sellist tervisehindamise meetodit kasutatakse kõige sagedamini teatud kindlate teenuste puhul (nt suurte liigeste endo-proteesimisel või kataraktioperatsioonil).

Nii saame teada, kas pärast puusaliigese vahetamist saab inimene väiksema pingutusega sokid jalga kui enne operatsiooni.

Järjest rohkem levib ka Eestis arusaam, et ravi efektiivsust tuleb mõõta ning tehtud töö eest tasumisel tuleb arvestada ravitulemusi.

Tulemuspõhine tasu võib olla üks vahend, mille abil saame vähendada ravitulemuste varieeruvust eri raviasutuste vahel, suurendada tõenduspõhise ravi kasutamist ning kokkuvõttes pakkuda patsiendile teenust, mis parandab inimese elukvaliteeti.