Kas Euroopa Liidu (EL) liikmesriikide patsiendid võivad valida, kas tarbida tervishoiuteenust oma kodumaal või naaberriigis? Kas patsient saab valida näiteks kodu- ja välismaa kõrvaarsti vahel? Kas liikmesriikide haiglate ja arstide vahel tekib konkurents? Kuni 1998. aastani kuulusid sellised mõtted EL-is ulme valda.

Kõik EL-i aluslepingud – alates kõige esimesest – on kinnitanud, et arstiabi korraldamine ja selle eest tasumine kuulub ainult liikmesriikide pädevusse ning et EL-il puudub sel teemal sõna- ja otsustusõigus. Seega valitses aastakümneid konsensus, et mingit tervishoiusüsteemide ühtlustamist – näiteks ühtse avalikust rahast tagatava arstiabi nimekirja väljatöötamist Brüsselis või Strasbourgis ei toimu.

Murranguline kohtuotsus

1998. aasta tõi senisesse konsensusesse murrangu ning alates sellest ajast on EL-i tervishoiuasjades segadust rohkem kui selgust.

Nimelt pöördusid kaks Luksemburgi kodanikku, Kohll ja Decker, kuue aasta eest Euroopa Kohtusse, et kaitsta EL-i õiguses sätestatud “teenuste vaba liikumise” põhimõtet.

Milles siis asi? Hr Decker oli ostnud Belgiast prillid ja hr Kohll käinud oma tütrega Saksamaal hambaravil ja esitanud need arved Luksemburgi kindlustustele väljamaksmiseks. Kindlustused keeldusid.

Kohll ja Decker viisid oma protestid edasi Euroopa Kohtuni, kes otsustas – vastupidiselt kõigi liikmesmaade ootusele –, et “kuigi liikmesriikidel on märkimisväärne paindlikkus oma sotsiaalkindlustussüsteemide korraldamisel”, ei tähenda see, et “sotsiaalkaitsesektor oleks liidu seadusandlusele puutumatu saar” ning teenuste ja kaupade vaba liikumise õigused peavad kehtima ka sotsiaalvallas, konkreetsel juhul siis tervishoius.

Luksemburgi kindlustused pidid prillide ja hambaravi arved kinni maksma samas summas, kui inimesed oleksid saanud Luksemburgis tarbitud teenuse korral. Seda, et tervishoiuteenus on “teenus” Euroopa Liidu regulatsioonide mõistes ning tervishoiuteenusele kohaldub vaba liikumise õigus, on sama kohus kinnitanud ka järgnevas 5-6 kohtuasjas, kus mujal ravi otsinud patsientideks on olnud põhiliselt hollandlased ja belglased.

Mida tähendavad need Euroopa Kohtu otsused Eestile? Kas on oodata, et meie nõudlikumad, jõukamad ja suurema keeleoskusega patsiendid lähevad niipea, kui vajadus tekib, mujale ravile ning haigekassa peab selle ravi eest tasuma vähemalt siin kehtivate raviteenuste hindade alusel?

Raske prognoosida

Esmalt peab meeles pidama, et Euroopa Kohus teeb otsuseid ainult konkreetsete juhtumite kohta, vaagides just selle kohtuasja asjaolusid. Otsustest ei tulene automaatset kohustust liikmesriikidele oma seadusandlust muuta. Seetõttu oli ka enamiku liikmesriikide reaktsiooniks Kohlli ja Deckeri otsuste peale pigem vaadata põhjendusi, miks see pretsedent omas riigis ei päde. Et Luksemburgi kindlustus toimib rahaliste hüvitistena, kus inimene maksab esmalt abi eest ise, saades kindlustuselt hiljem teatud osa rahast tagasi, leidis enamik riike, et teenuste eest otse arstidele/haiglatele maksvates süsteemides see kohtuotsus ei kohaldu.

Edasised kohtuotsused on mõned neist riikide kaitseväidetest ümber lükanud. Euroopa Kohus on leidnud, et “vaba liikumise” õigus puudutab kõikide riikide tervishoiuteenuseid, sõltumata sellest, kuidas ja millisest avaliku rahakoti sahtlist arstiabi eest tasutakse. Samas on aga Euroopa Kohus oma selgitustes käsitlenud ka asjaolusid, mil piirangute tegemine kaupade ja teenuste riikidevahelisele vabale liikumisele võib olla õigustatud.

Riigid võivad teha piiranguid ehk keelduda maksmast ravi välismaal, kui tervishoiuteenustele suuremat vaba liikumist võimaldades võib tekkida “oht oma sotsiaalkindlustussüsteemi rahalise tasakaalu säilitamisele, oht avaliku teenusena osutatava arstiabi ja haiglaravi säilitamisele, ning juhul kui ravivõimaluste või arstliku kompetentsi säilitamine oma territooriumil on hädavajalik tervisekaitse ja isegi rahva ellujäämise jaoks”. Euroopa Kohus on samas märkinud, et piirangute vajadus peab olema tõestatud ja piirangud ei tohi olla teiste riikide teenuseosutajate suhtes diskrimeerivad. Nende mõistete lahtiseletamisega kohus enam kahjuks vaeva ei näinud ja täpsemaid selgitusi hakkab tulema uute kohtuasjade kaudu.

Seepärast ei saagi praegu üheselt vastata, kas ja kui palju Eesti patsiendid tegelikkuses Kohlli-Deckeri jt pretsedentidele tuginedes teistest riikidest haigekassa makstavat abi võiksid oodata. Meie ravikindlustuse seadus ütleb, et rahaliste hüvitiste ehk siis täiskasvanute hambaravi korral võivad teenused “vabalt liikuda” ja haigekassa maksab raha inimesele sõltumata sellest, kas ravil on käidud Soomes, Eestis või ka Venemaal. Väljaspool Eestit kohustab seadus haigekassat tasuma plaanilise arstiabi eest vaid eelnevalt kokkulepitu järgi.

Millised oleksid Euroopa Kohtu otsused meie võimalike juhtumite korral, on ennustamatu, nagu osutusid kuue aasta eest täiesti üllatuslikeks ka Kohlli ja Deckeri kohtuasjade lahendid. Ilmselt arvestaks kohus Eesti väikese rahvaarvu ja vaesuse tõttu ka enam “ohtu rahalisele tasakaalule ja avaliku teenusena osutatava arstiabi säilitamisele”, ning lubaks Eestile suuremate piirangute seadmist kui näiteks Hollandile või Saksamaale.

Parim meie patsientidele mõeldes oleks see, kui nad ei peaks abi otsima mitte kohtust, vaid kui EL-i põhiseaduslikus leppes lepitaks meie õigused patsientide jaoks selgelt ja ühemõtteliselt kokku.

Maris Jesse, SA PRAXIS tervishoiu-poliitika analüütik